同意書 事業所向け申請書 | 常陸太田市公式ホームページ

居宅介護（介護予防）住宅改修費申請に係る同意書

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現在　　　　　　に入院（所）中ですが、平成　　年　　月　　日 退院（退所）する予定となりました。退院（退所）後の住宅環境を整備する為、介 護保険による住宅改修の【事前申請】をします。

２年以内に退院（退所）できなかったとき、または、退院（退所）時の身体状況 が事前申請時と変更があったとき等、住宅改修費・高齢者住宅リフォーム助成金の 支給を受けられなくなる場合もあることについて同意します。

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平成　　年　　月　　日に介護保険要介護認定・要支援認定申請をしましたが、 認定が決定されていません。早急に住宅環境を整備するため介護保険による住宅改 修の【事前申請】をします。

要介護認定・要支援認定が非該当だったときは、住宅改修費・高齢者住宅リフォ ーム助成金の請求ができないことについて同意します。

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　 被保険者 住　所　：　

氏　名　：　　　　　　　㊞

キーパーソン 住　所　：　

氏　名　：　　　　　　　㊞

【参考】 　≪介護保険≫ ◎介護保険法第１９条

　介護給付を受けようとする被保険者は、要介護者に該当すること及びその該当する要介護状態 区分について、市町村の認定を受けなければならない。

２予防給付を受けようとする被保険者は、要支援者に該当すること及びその該当する要支援状態 区分について、市町村の認定を受けなければならない。

◎介護保険法第２００条

保険料、納付金その他この法律の規定による徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保 険給付を受ける権利は、２年を経過したときは、時効によって消滅する。

◎介護報酬の請求に係る消滅時効の起算日について

（H14.3.1事務連絡厚生労働省老健局介護保険課、老人保険課） 　住宅改修の場合は、代金を完済した日の翌日が起算日となる。 　

≪高齢者住宅リフォーム≫

◎常陸太田市高齢者住宅リフォーム助成事業実施要項

第２条　本事業の助成対象者は，市内に居住する概ね65歳以上の高齢者で，次に掲げるすべて

の要件を満たす者又はその者と同居する者であつて，住宅・設備の改善を行う必要がある者と する。

(1)　介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）第７条第３項の規定に基づく要

介護者又は同条第４項の規定に基づく要支援者であつて，法第45条の規定に基づく居宅介護